Name des Kindes
Alter des Kindes
Name erziehungsberechtigte Person
Kind ist aktuell in Behandlung
Kind hat die Behandlung abgeschlossen
Kind ist verstorben
Seit wann ist das Kind in Behandlung?
Wann wurde die Behandlung abgeschlossen?
Wann ist das Kind verstorben?
Ich habe Interesse anEinzelgesprächGruppentreffen
Zu welcher Tageszeit würde es passen?VormittagNachmittagAbend
An welchem Tag würde es passen?MontagMittwochDonnerstag (Abend)
E-Mail *
Telefon
Nachricht
Ihre Kontaktaufnahme über dieses Formular behandeln wir selbstverständlich vertraulich. Ihre Anfrage wird SSL/TLS verschlüsselt. Wenn Sie uns mit diesem Kontaktformular – ebenso per E-Mail – kontaktieren, werden alle Ihre Angaben aus der Nachricht zwecks Bearbeitung der Anfrage bei uns gespeichert. Alle personenbezogenen Daten erleichtern allerdings naturgemäß die Kommunikation. Eine Weitergabe Ihrer Daten ohne Ihre Einwilligung erfolgt jedenfalls nicht. Bitte beachten Sie auch unsere ausführliche Datenschutzbelehrung, vor allem zu Ihren Rechten auf Auskunft, Sperrung und Löschung.
Ich habe dies verstanden *
Bitte geben Sie eine Zahl zwischen 0 und 10 ein (Dies dient zur Abwehr von Spam) *
